.
 

מריחואנה ובריאות הנפש: שימוש בקנביס בפסיכיאטריה




זו הסיבה לכך שפסיכיאטרים ואנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש צריכים להבין את הקשר בין קנביס להפרעות נפשיות.




פסיכיאטרים ואנשי מקצוע אחרים בתחום הבריאות ההתנהגותית צריכים להבין טוב יותר את הקשר בין קנביס להפרעות נפשיות כדי שיוכלו להגיב לשימוש הגובר במריחואנה ופנאי בקרב מטופליהם. יותר ממחצית המדינות מאפשרות כעת שימוש רפואי, ושמונה מדינות ומחוז קולומביה אישרו שימוש אישי או פנאי למבוגרים.


הידע על קנביס צמחי מרפא, מערכת האנדוקנבינואידים והפרמקולוגיה הקנבינואידים מתרחב במהירות. עם זאת, בהשוואה לספרות העוסקת בשימוש בקנביס שאינו רפואי, הספרות המדעית אודות השימוש הטיפולי בקנביס אינה מפותחת, כפי שצוין בסקירה שיטתית אחרונה של קנביס ובריאות הנפש .1 למרות שקנביס צמחי מרפא בעל היסטוריה ארוכה של שימוש רפואי, האיסור הפדרלי שלה על פי חוק חומרים מבוקרים משנת 1970 עם מעמד מינהל אכיפת הסמים, לוח זמנים I, מיקד את סדר היום של מחקר קנביס פדרלי במשך חצי מאה בפגיעות הפוטנציאליות ולא בתועלות הטיפוליות המוכרות היסטורית של צמח מורכב זה.


פוטנציאל רפואי של קנביס


לצורך דיון זה, קנביס צמחי מרפא מתייחס לחומר צמחי שמקורו בצמרות הפריחה של ביוטיפים של קנביס אינדיקה, סאטיבה או רודרליס.


קנביס צמחי מרפא עשיר ביוכימית במגוון תרכובות, הן פסיכו-אקטיביות והן פסיכו-אקטיביות. דווח כי ישנם 483 תרכובות ייחודיות למריחואנה, כולל יותר מ -60 קנבינואידים וכ -140 טרפנים. הפיטוקנבינואיד המייצר חלק ניכר מההשפעה הפסיכו-אקטיבית הוא דלתא-9-טטרהידרוקאנבינול (THC). עם זאת, גובר העניין במרכיב אחר, קנבידיול (CBD), שאינו נחשב לפסיכואקטיבי אך נראה שיש לו ערך טיפולי למגוון רחב של מצבים, לבד או בשילוב עם THC.


אף על פי שהמדיניות הפדרלית אסרה גישה לקנביס אפילו לשימוש תרופתי מאז העברת חוק חומרים מבוקרים, ה- THC אושרה בתכשיר המיוצר באופן סינטטי בשנת 1985 כתרופה דרך הפה המיועדת לבחילה והקאות הקשורות לכימותרפיה. במקור תרופת לוח זמנים II, THC מולקולרי סווג מחדש מאוחר יותר תחת לוח III, מה שמעיד על פוטנציאל התעללות נמוך יותר. מסוף שנות השבעים ועד תחילת שנות התשעים, כמה מטופלים קיבלו גישה לקנביס צמחי מרפא באמצעות התוכנית הפדרלית לחקירה חדשה, אך לא חולים חדשים נרשמו לאחר שנת 1992.


אירוני שכיום בארה"ב התרכובת הלא-פסיכו-אקטיבית CBD נגישה בדרך כלל לשימוש רפואי רק בצורה של מוצרי קנביס צמחיים אסורים באופן פדרלי הזמינים על פי חוקי מריחואנה רפואיים. גרנט ועמיתיו 2 סיכמו בתמציתיות נקודה שהועלו על ידי רבים אחרים: "בהתבסס על ראיות הקיימות כיום, לא ניתן לסווג את לוח הזמנים 1; זה לא מדויק שלקנביס אין שום ערך רפואי, או שאין מידע על בטיחות. " מעניין שממשלת ארה"ב מחזיקה בפטנט על נגזרות CBD מוחלפות כנוגדי חמצון וכמניעים נוירו-מגנים מזה כמעט שני עשורים.


היתרונות הנתפסים של קנאביס


ללא קשר למצב החוקי של הקנביס, חולים רבים עם הפרעות פסיכיאטריות משתמשים בקנביס ומדווחים על שיפור בסימפטומים שלהם. מטופלים משתמשים בקנביס לתופעות של PTSD, הפרעות חרדה, דיכאון, הפרעות קשב וריכוז, הפרעה דו קוטבית, כאבים כרוניים, נדודי שינה, תלות באופיאטים ואפילו סכיזופרניה. בנוסף, מטופלים משתמשים בקנביס למצבים נוירולוגיים כמו ספסטיות של טרשת נפוצה, תסיסה בדמנציה והפרעות התקפים ספציפיות שאינן מגיבות לטיפולים סטנדרטיים. חולים משתמשים גם בקנביס להפחתת בחילות ואנורקסיה של כימותרפיות סרטניות וכדי לשפר את מצב הרוח וההשקפה שלהם בתדירות גבוהה באישור האונקולוג.


עם כניסתם של חוקי הקנביס הרפואי הממלכתי החל מקליפורניה בשנת 1996, הקנביס הרפואי הפך זמין מסחרית במדינות רבות כחומר צמחי מרפא שעשוי להיות מעושן או אידוי, כמו גם נצרך במגוון רחב של תכשירים אחרים (טבלה). בנוסף לתכשירים השונים הקיימים באמצעות תוכניות ממשלתיות, תמציות קנביס צמחי מרפא מלאכותיות היו בפיתוח במהלך שני העשורים האחרונים. המוצר הראשון שזכה לאישור לשימוש רפואי היה Sativex, תמצית צמחים שלמה שתוקננה ליחס THC: CBD של 1: 1 ומועברת כתרסיס תת-לשוני. Sativex אושרה בקנדה לשימוש בטרשת נפוצה בשנת 2005 וכאבי סרטן כרוניים בשנת 2006, ואושרה לשימוש רפואי בלפחות 2 עשרות מדינות, אם כי היא אינה מאושרת על ידי ה- FDA. לאחרונה, ניסוח נוזלי של CBD טהור שמקורו בצמחים (Epidiolex) עובר ניסויים כנוגד פרכוסים להתקפים עקב טיפולים זמינים אחרים.


ההשפעות הבריאותיות של קנביס: סקירת האקדמיה הלאומית האחרונה ומעבר לה


האקדמיה הלאומית למדעים, הנדסה ורפואה פרסמה לאחרונה דו"ח תוך שימוש בקטגוריות משקל ראיות בבדיקה והערכה של הספרות המדעית הכוללת התומכת בהשפעות בריאותיות ואחרות של קנביס או קנבינואידים. בעיות שקיימות ראיות חותכות או משמעותיות לכך שקנביס או קנבינואידים הם כאבים יעילים-כרוניים, בחילות והקאות המושרות על ידי כימותרפיה, ותסמיני ספסטיות של טרשת נפוצה המדווחת על ידי המטופל.


הדו"ח הגיע גם למסקנה כי ישנן עדויות מתונות לכך שקנביס או קנבינואידים יעילים לשיפור תוצאות השינה לטווח הקצר אצל אנשים הסובלים מהפרעות שינה הקשורות למגוון מצבים. אף על פי שאף אחד מאותם מצבים לא נחשב כהפרעה פסיכיאטרית, כולם יכולים להיות קשורים לסימפטומים פסיכיאטריים אחרים (מעבר להפרעות שינה) וכולם נתקלים על ידי פסיכיאטרים כמצבים נלווים בתחומים הקליניים: דום נשימה בשינה חסימתית, פיברומיאלגיה, כאב כרוני, וכפול טָרֶשֶׁת. הפרעות שינה נמצאות בכל מקום גם בתכניות הנוזולוגיות של הפסיכיאטריה, במיוחד ב- PTSD בהן סיוטים הם גורם.


ברמה הקהילתית, פסיכיאטרים ממליצים לרוב על שימוש בקנביס, בעוד שחלקם עשויים להמליץ ​​או לאשר זאת כטיפול משלים לחולים עם גופי אבחון ספציפיים ו / או תסמיני מטרה. דיווחי המטופלים כי קנאביס עשוי להקל על חלק מהתסמינים שלהם מאוששים על ידי גוף הולך וגדל של ספרות קלינית שעדיין לא מפותח מנקודת מבט מחקרית .1 עבור מטופלים אחרים, ייתכן שביטוי להפרעה פסיכוטית קדם לשימוש ממושך בקנביס. ו / או שימוש בקנביס עשוי להיתפס כגורם מתמשך המחמיר תסמינים של מחלות נפש.


הדו"ח של האקדמיה הלאומית הגיע למסקנה כי קיימות עדויות משמעותיות לקשר סטטיסטי בין שימוש בקנביס לבין התפתחות סכיזופרניה או פסיכוזות אחרות, וכי הסיכון הוא הגבוה ביותר בקרב המשתמשים הנפוצים ביותר. הסיכון המוגבר הוא השפעה חלשה, וההשלכות הסיבתיות של הקשר אינן ברורות. אף על פי ששימוש בקנאביס עלול להוביל להחמרה של פסיכוזה אצל חלק מהחולים, האפשרות היא ששימוש בחולה להקלה על הסימפטומים עשוי להסביר חלקית את הקשר הסטטיסטי. סכיזופרניה, CBD ו- THC


הוכח כי CBD מולקולרי מטפל בסימפטומים של סכיזופרניה בתנאי ניסוי קליניים מבוקרים, עם תוצאות דומות לתוצאות של טיפול בתרופה אנטי-פסיכוטית מאושרת, ועם פרופיל שלילי להשפעה שלילית .4 מחקרים אחרים תומכים בדעה לפיה CBD עשוי להיות בעל פוטנציאל טיפולי. כתרופה אנטי-פסיכוטית ועלולה להתמודד עם או לקזז את ההשפעות הפסיכוטומימטיות של THC. למרות ההבדלים בין THC ו- CBD, בסדרת מקרים קטנים, 6 מטופלים עם סכיזופרניה והיסטוריה של הקלה בסימפטומים בשימוש בקנביס טופלו בתוספת THC עם מינון נמוך למרשמים שכללו קלוזאפין במקרים מסוימים או תרופות אנטי-פסיכוטיות מרובות ב -1 5 מתוך 6 החולים הראו שיפור בתוספת THC למשטר שלהם, וב -3 מתוך 4 החולים ניכרה השפעה אנטי-פסיכוטית ספציפית. בדומה לפוטנציאל החרדתי של THC, המינון עשוי להיות חשוב בקשר בין THC לפסיכוזה.


קנאביס וקוגניציה


דוח האקדמיה הלאומית הודה גם כי קיימות עדויות מתונות לקשר סטטיסטי בין שימוש בקנביס לבין ביצועים קוגניטיביים טובים יותר בקרב אנשים הסובלים מהפרעות פסיכוטיות והיסטוריה של שימוש בקנביס. משערים כי הדבר יכול לייצג תת-קבוצה פחות פגיעה מבחינה קוגניטיבית של חולים שלא היו מפתחים פסיכוזה בהיעדר חשיפה לקנביס, אך הדבר אינו ידוע. באופן כללי יותר, קיימות עדויות מתונות לקשר סטטיסטי בין שימוש חריף בקנביס לבין פגיעה בתחומים הקוגניטיביים של למידה, זיכרון ותשומת לב. עם זאת, התוצאות היו מעורבות בשאלת הליקוי הקוגניטיבי לטווח הארוך והשיורי. דו"ח עדכני מצביע על ירידה נוירו-פסיכולוגית בקרב משתמשים ארוכי טווח עם הפרעות בשימוש בקנביס, אם כי במטא-אנליזה קודמת לא נמצא פגיעה שיורית. 6,7 עדויות לפגיעה בהישגים הלימודיים ובתוצאות החינוכיות הוערכו כמוגבלות על פי דו"ח האקדמיה הלאומית. . שוב, עם תפקוד קוגניטיבי כמו עם הסיכון לפסיכוזה, המינון עשוי להיות גורם חשוב, שכן ממצאי הליקוי מתייחסים בעיקר לשימוש כבד לטווח הארוך ובאופן ספציפי יותר לחולים עם הפרעות בשימוש בקנביס.


קנביס, קנבינואידים ודמנציה


למרות שדוח האקדמיה הלאומית לא מצא עדויות להשפעות טיפוליות של קנביס או קנבינואידים לסימפטומים הקשורים לדמנציה, ראוי להזכיר כמה ממצאים מעניינים בתחום זה. עדויות מדעיות בסיסיות מצביעות על כך שקנבינואידים עשויים לדכא את האקסיטוטוקסיות העצבית ואת דלקת הנוירונים ולהיות מועילים במיקוד להיווצרות פלאק במחלת אלצהיימר .8 עם זאת, היישומים הקליניים היחידים של קנבינואידים בחולים עם דמנציה כללו הכוונה להפרעות התנהגותיות כולל תסיסה, סירוב מזון ועצבנות במחקרים פתוחים קטנים עם הצלחה מדווחת.


מחקר שנערך לאחרונה בטומוגרפיה ממוחשבת של פליטת פוטון אחת על חולים עם הפרעות בשימוש בקנביס מצא ירידה בזרימת הדם במוח במספר אזורים כולל בהיפוקמפוס. החוקרים שיערו כי אנשים הסובלים מהפרעות בשימוש בקנביס עשויים להיות בסיכון מוגבר למחלת אלצהיימר בהתבסס על ממצאים קודמים הקשורים לסיכון לירידה בזרימת הדם בהיפוקמפוס .9 יהיה צורך במחקרים נוספים בכדי לחקור את היישומים הטיפוליים האפשריים של קנבינואידים בדמנציה, והאם הם מוגזמים שימוש לטווח ארוך בקנביס הוא גורם סיכון פוטנציאלי.


קנאביס ו- PTSD


עדויות לכך שקנביס או קנבינואידים יעילים לשיפור הסימפטומים של PTSD נחשבים כמוגבלים על ידי דו"ח האקדמיה הלאומית, אך דיווחים קליניים וסדרות מקרים שאינם נכללים במסגרת קריטריוני איכות המחקר שלו הם חיוביים יותר ליתרונות הקנביס לתסמיני PTSD. מספר גדל והולך של מדינות כללו PTSD כאחת האינדיקציות המקובלות להמלצה או אישור של שימוש תרופתי בקנביס. קלינאים שכתבו מספר גדול של המלצות על קנביס תיעדו כי מיעוט גדול נועד לאינדיקציות פסיכיאטריות, כאשר PTSD הוא אולי הנפוץ ביותר.


Greer ועמיתיו 11 דיווחו על 80 חולים עם PTSD שאושרו לשימוש מרפא בקנביס באמצעות תוכנית הקנביס הרפואי של ניו מקסיקו. כהערכה בדיעבד, מתודולוגיית המחקר מגבילה את המסקנות המדעיות שניתן להסיק. עם זאת, החוקרים דיווחו על ירידות של 75% בסך הכל ובנפרד בכל אחד משלושת אשכולות הסימפטומים (DSM-IV) בהתאמה: חוויה מחודשת, היפר-עורית והימנעות, כפי שנמדד על פי זרם לעומת רטרוספקטיבי של קלינאי הניתוח בקנה מידה של PTSD (CAPS). , עם ובלי שימוש בקנאביס, בהתאמה. המחקר לא נכלל בדו"ח האקדמיה הלאומית, אך הוא נבדק על ידי וולש ועמיתיו, 1 שציינו כי מרבית המחקרים על שימוש טיפולי בקנביס על ידי אנשים עם מצבי בריאות נפש אינם איכותיים מתודולוגית.


ההשפעות המועילות של תרופות קנבינואידים ל- PTSD תואמות את הידוע אודות הפסיכוביולוגיה של PTSD והמחקר העולה על מערכת האנדוקנבינואידים .12 רכיבי מערכת האנדוקנבינואידים כוללים קולטני קנבינואידים (CB1 ו- CB2); ליגנדים אנדוגניים אננדמיד, 2-ארכידונויגליגרול (2-AG), ואחרים; ואנזימים המווסתים את ייצור הליגנדים האנדוקנבינואידים. איתות אנדוקנבינואידים מתרחש באופן מדרדר, עם שחרור פוסט-סינפטי של ליגנדים הנקשרים לקולטנים קנבינואידים פרה-סינפטיים ומעכבים שחרור נוירוטרנסמיטר פרה-סינפטי. זה מנוגד למערכות הנוירוטרנסמיטרים המונואמינרגיות הקלאסיות שעיצבו חלק ניכר מהמחשבה שלנו בפסיכופרמקולוגיה, ומהווה אסטרטגיה חלופית אפשרית להתערבות פסיכופרמקולוגית (איור).


קולטני CB1 נפוצים בכל המוח. בהתבסס על מחקרים בבעלי חיים ובבני אדם, נראה כי מערכת האנדוקנבינואידים מעורבת בהכחדת זיכרונות מרתיעים, ושני ה- THC וה- CBD הוכחו בנפרד במחקרים נפרדים כדי להקל על הכחדת תגובת הפחד המותנית. הגדילה את זמינות הקולטן CB1 באזורי מוח מרובים ב- PTSD, כולל מעגל האמיגדלה-ההיפוקמפוס-קורטיקו-סטריאטל המעורב בפתופיזיולוגיה שלו.


דוח האקדמיה הלאומית מצא גם עדויות מוגבלות לקשר בין שימוש בקנביס לבין חומרת הגברת הסימפטומים בקרב אנשים הסובלים מ PTSD, אך יחסי הסיבה והתוצאה אינם ברורים. אנשים הסובלים מ PTSD חמור יותר בסימפטומים עשויים להיות נוטים יותר לתרופות עצמיות עם קנביס. יש לשקול את האפשרות להחמרת סימפטומים בשימוש בקנביס מול התועלת הטיפולית המדווחת במקרים בודדים. אבחנות פסיכיאטריות אחרות אשר בדו"ח האקדמיה הלאומית נמצאו עדויות מוגבלות ליעילות כוללות תסמונת טורט והפרעות חרדה חברתית.


קנאביס ואופיואידים


דוח האקדמיה הלאומית לא מצא ראיות התומכות או מפריכות את המסקנה שקנביס או קנבינואידים יעילים להשגת הימנעות מחומרים ממכרים. עם זאת, מחקר אחד של THC מולקולרי להפחתת הנסיגה האופיואידית במהלך ניקוי רעלים חריף ולהגדלת החזקת הטיפול עם נלטרקסון מצא כי לחולים שבחרו להמשיך לעשן מריחואנה יש סיכוי גבוה יותר להשלים את הטיפול.


בסוגיה האם גישה לקנביס עשויה להשפיע על השימוש באופיואידים ובעיות קשורות, מחקרים אחרונים אחרים מצאו ירידה בתמותה 17 עקב מנת יתר של סמים אופיואידים והפחתה באשפוזים 18 הקשורים לתלות באופיואידים ולמנת יתר של אופיואידים במדינות שעברו את חוקי הקנביס הרפואי. ניתוח נוסף שפורסם לאחרונה על נתונים על 44,000 משתמשים באופיואידים אסורים שהשלים את הסקר הלאומי לשימוש בסמים ובריאות בין השנים 2007-2013 מצא כי שימוש במריחואנה קשור לסיכון מופחת של 55% להתעללות באופיואידים בשנה שעברה .19


פערי ידע: סיכונים ויתרונות של קנאביס לחולים פסיכיאטרים


חלק ניכר מהדיונים הקודמים התמקדו בשני התרכובות בקנביס צמחי מרפא שקיבלו את תשומת הלב המחקרית ביותר והיו גם בעלי העניין הקליני הגדול ביותר: THC ו- CBD. עם זאת, ישנם תרכובות רבות אחרות הייחודיות לקנביס. ריכוזי התרכובות הללו משתנים מאוד בין זני הקנביס השונים מבחינה גנטית ובין התנאים בהם מגדל הצמח. בשלב זה, אין לנו מספיק מחקרים על קנביס והקנבינואידים והטרפנים המרכיבים אותו בכדי להבין היטב את הפוטנציאל שלו לעזור או לפגוע בחולים פסיכיאטריים ולכן להנחות את הפרקטיקה הקלינית.


במדינות רבות עם מחלקות קנביס רפואי יש "יועצים" המסייעים להדריך חולים למצוא את זן הקנביס הסביר ביותר להועיל לתסמיני המטופל. אמנם הדרכה כזו היא הצעה לא מדויקת וקיימת סובייקטיביות משמעותית בשאלה אם מגוון נתון של קנביס יפחית את הסימפטומים, אך ישנם כלליות המנחות את יועצי הרפואה בהחלטותיהם לגבי בחירת זן הקנביס.


מרבית הקנביס הרפואי הוא מצמח הקנביס סאטיבה, מצמח הקנביס אינדיקה, או מזן היברידי שמקורו בגידול השניים. באופן כללי, החוכמה המקובלת היא שמריחואנה ותמציותיה מקנביס האינדיקה נוטות להרגיע יותר ולייצר יותר הרפיית שרירים מאשר אלו מזני קנביס סאטיבה, וחולים עם חרדה, נדודי שינה וכאב כרוני מופנים לעיתים קרובות לכיוון אותם זנים. עם זאת, וריאציות זנים בשם אינן המקור היחיד לבחירה עצמית של זנים ספציפיים של חשיש על ידי חולים. מחלקות רפואיות רבות מציעות ניתוח מעבדה של ריכוזי הקנבינואידים העיקריים בקנביס שהם מוכרים. כמו במוצרים שהוזכרו לעיל, תרכובות הקנבינואידים העיקריות שהיו מעניינות היו THC ו- CBD, אך ישנם אחרים בעלי עניין פוטנציאלי.


חולה הקנביס והפסיכיאטר המטפל


חולים פסיכיאטרים עשויים להשתמש בקנביס כדי להקל על התסמינים שלהם, בין אם הם נמצאים בטיפול פסיכיאטרי פעיל או כאלטרנטיבה "טבעית יותר". אם הם נמצאים בטיפול פסיכיאטרי פעיל, הם עשויים לקבל טיפול תרופתי נוסף. הקלינאי הנבון היה רוצה לדעת את פרטי השימוש בקנביס של המטופל; להיות ערני להשפעות שליליות ואינטראקציות פוטנציאליות עם תרופות; לדון בגלוי על נקודות החוזק והחולשה של השימוש בקנביס בטיפול פסיכיאטרי; ועקוב אחר הספרות המתעוררת על השפעתה הפוטנציאלית על פסיכופתולוגיה, תוצאות הטיפול והפרוגנוזה לטווח הארוך.


חולים עשויים לחוש סטיגמה לא רק בגלל ההפרעה הנפשית שלהם, אלא גם בגלל השימוש שלהם בקנביס, ועשויים להיות מסרבים לדון עם הספק שלהם מחשש שיסרבו מהם טיפול או יתויגו כמשתמשים בתרופות הזקוקים לגמילה. דיונים פתוחים בין פסיכיאטר למטופל אודות השימוש בקנביס של המטופל יכולים להועיל, במיוחד אם הפסיכיאטר קולט ללמוד על היתרונות הנתפסים בשימוש בקנביס.


עצות רופאים להפחתת עישון וצריכת אלכוהול משפיעות ממש על התנהגות המטופלים. אולי דיון פתוח ונטול סטיגמות על תדירות השימוש בקנביס והמינון והרכב הקנביס עשוי להפחית את הסיכון שלאחר מכן להפרעת שימוש בקנביס או להפסקה פסיכוטית. תועלת טיפולית בפועל משימוש בקנביס עבור כל מטופל נתון עשויה לסייע במזעור הנטל הכולל של תרופות פסיכוטרופיות, להפחית את ההסתמכות על משככי כאבים אופיואידים ו / או להפחית או לבטל את השימוש באלכוהול. האתגר של הפסיכיאטריה המודרנית הוא להכיר בשימוש הנרחב בקנביס בחברה שלנו, לדון במחקר שממלא את פערי הידע שלנו, להכיר בכך שישנם גם סיכונים וגם יתרונות לחולים פסיכיאטריים, ולהכיר בכך שהמטופלים צריכים לדון בהם. שימוש בקנאביס עם הפסיכיאטרים שלהם ללא בושה או פחד.

May 31, 2017

Christopher G. Fichtner, MD, Howard B. Moss, MD



למאמר באנגלית :Medical Marijuana and Mental Health: Cannabis Use in Psychiatric Practice (psychiatrictimes.com)